بیضه نزول نکرده یکی از شایعترین اختلالات مادرزادی در نوزادان پسر است که عدم توجه به آن میتواند آینده باروری و سلامت جنسی کودک را با مخاطرات جدی مواجه کند. این وضعیت که معمولاً در بدو تولد توسط پزشک شناسایی میشود، در صورتی که تا ماه های اول زندگی به طور خودبهخودی برطرف نشود، نیازمند مداخله تخصصی است. تشخیص دقیق و به موقع توسط دکتر محمد جباری متخصص اورولوژی کلید اصلی پیشگیری از عوارضی همچون ناباروری و بدخیمی در سنین بزرگسالی است.
بیضه نزول نکرده چیست؟
در دوران جنینی، بیضهها در داخل شکم تشکیل شده و در ماههای آخر بارداری مسیر کانال کشاله ران را طی کرده و وارد کیسه بیضه میشوند. بیضه نزول نکرده زمانی رخ میدهد که این فرآیند تکاملی متوقف شده و یک یا هر دو بیضه در مسیر شکم یا کانال کشاله ران باقی بمانند. این عارضه در نوزادان نارس بسیار شایعتر است. تشخیص صحیح این مورد از «بیضه بالارونده» که ناشی از رفلکسهای عضلانی است، بسیار حائز اهمیت میباشد.
چه عواملی باعث ایجاد بیضه نزول نکرده می شود؟
علت دقیق این عارضه هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما ترکیبی از عوامل ژنتیکی، سلامت مادر و عوامل محیطی در آن نقش دارند:
زایمان زودرس: شایعترین عامل، تولد نوزاد پیش از تکمل دوره مهاجرت بیضهها است.
وزن کم هنگام تولد: نوزادانی که با وزن پایین متولد میشوند بیشتر در معرض این مشکل هستند.
اختلالات هورمونی: کمبود هورمونهای جنینی که محرک حرکت بیضهها هستند.
عوامل محیطی: قرار گرفتن مادر در معرض برخی سموم دفع آفات یا مصرف دخانیات در دوران بارداری.
تحقیقات نشان میدهد که تعامل پیچیده بین هورمونها، عوامل ژنتیکی و ساختارهای آناتومیک مسیر نزول بیضه را هدایت میکند. هرگونه اختلال در این سیگنالهای هورمونی در اواخر بارداری میتواند منجر به توقف بیضه در مسیر غیرطبیعی شود. به نقل از: National Institutes of Health
تشخیص بیضه نزول نکرده در بزرگسالان
برخلاف تصور، برخی افراد تازه در بزرگسالی متوجه این مشکل میشوند. در این سنین، اگر بیضه در داخل شکم مانده باشد، به دلیل خطر بالای بدخیمی، معمولاً توصیه به خارج کردن آن میشود، مگر اینکه بیضه کاملاً سالم و قابل انتقال به کیسه باشد.
پیامدهای بیضه نزول نکرده
منطق درمان بیضه نزول نکرده پیشگیری از عوارض بالقوه آن است. رایج ترین مشکلات در ارتباط با عدم نزول بیضه شامل تومور بیضه، ناباروری، تورشن بیضه (پیچ خوردن بیضه به دور طناب خود) و فتق مغبنی می باشد.
-سرطان بیضه
به خوبی اثبات شده است که در مردان با سابقه بیضه نزول نکرده نسبت به افراد عادی میزان بروز سرطان بیضه بالاتر از حد انتظار است. در حالی که احتمال میزان ابتلا به سرطان بیضه در گذشته احتمالا دست بالا تخمین زده شده است، بروز ابتلا به سرطان بیضه در میان مردان مبتلا به بیضه نزول نکرده تقریبا یک در 1000 تا یک در 2500 می باشد. اگرچه خطر ابتلا نسبت به جمعیت عمومی به طور معنی داری بالاتر است (یک در 100000)، ولی این سطح از خطر باعث نمی شود تا به درمان های رادیکال، مانند حذف تمام بیضه داخل شکمی را روی بیاوریم.
حدود 20 درصد از تومورهای بیضه در مردان با بیضه نزول نکرده یک طرفه، در بیضه سمت مقابل که به طور طبیعی نزول کرده است رخ می دهد؛ این یافته، از مخالفت با حذف بی رویه بیضه نزول نکرده پشتیبانی می کند. نهان بیضگی و سرطان بیضه نیز ممکن است تظاهراتی از اختلال ژنتیکی بیضه باشند، بنابراین، بروز سرطان در بیضه نزول نکرده ممکن است به دلیل محل غیر طبیعی بیضه و نزول نکردن آن نباشد. اگر چه اثبات نشده است که orchiopexy و پائین آوردن بیضه با جراحی، خطر ابتلا به سرطان بیضه را کاهش می دهد، ولی به سهولت تشخیص زود هنگام سرطان بیضه از طریق خودآزمایی بیضه کمک می کند.
-ناباروری
به عنوان یک گروه، مردانی که بیضه نزول نکرده داشته اند کاهش تعداد اسپرم، اسپرم با کیفیت پائین تر و میزان باروری پایین تری نسبت به مردان با بیضه ها نزول کرده نرمال داشته اند. احتمال ناباروری با نهان بیضگی دو طرفه و بالا بودن سن در زمان orchiopexy،(پائین آوردن بیضه با جراحی) افزایش می یابد. اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) ممکن است تا حدی به علت زمینه ی ناهنجاری های ژنتیکی ایجاد شود که خطر ابتلا به سرطان بیضه را نیز می تواند افزایش دهد. به همین دلیل، ممکن است اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) از طریق مداخله جراحی و پائین آوردن بیضه به طور کامل برگشت پذیر نباشد.
بر خلاف خطر ابتلا به سرطان بیضه، به نظر می رسد مزیت orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) زود هنگام، حفظ باروری می باشد. از طریق بیوپسی بیضه در زمان orchiopexy ، نشان داده شده است که تراکم سلول های تولید کننده اسپرم(ژرم سل) با گذشت زمان کاهش می یابد، و این اتفاق از اوایل یک سالگی شروع می شود. به همین دلیل، درمان بیضه نزول نکرده از اوایل شش ماهگی توصیه می شود و بایستی قبل از سن دو سالگی حتما انجام شده باشد.
-پیچ خوردگی بیضه و فتق مغبنی
اگرچه شواهد کمی وجود دارد، ولی تصور می شود میزان بروز چرخش بیضه در بیضه های نزول نکرده بالاتر از بیضه های نزول کرده به داخل کیسه بیضه (اسکروتوم) می باشد. پیچ خوردگی بیضه نزول نکرده اغلب با بروز تومور بیضه همراه است، که احتمالا به دلیل افزایش وزن بیضه و بهم ریختگی ابعاد آن می باشد. پیچ خوردگی بیضه داخل شکمی ممکن است به صورت درد حاد شکم تظاهر کند.بیضه غیر قابل لمس در معاینه فیزیکی سرنخی برای تشخیص در این حالت است، اما اغلب چرخش بیضه تنها در زمان باز کردن و اکتشاف شکم تشخیص داده می شود. در صورت وجود فتق مغبنی همراه با بیضه نزول نکرده ، ترمیم فتق همزمان با orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) ضروری است.
بیضه های نزول نکرده چه زمانی بروز می کنند؟
اکثر بیضه های نزول نکرده در حال حاضر در بدو تولد بروز می کند. تا یک سوم نوزادان پسر زودرس و 3 تا 5 درصد از نوزادان پسر ترم (نوزادانی که به هنگام به دنیا آمده اند) با بیضه نزول نکرده متولد می شوند. در سه ماهگی، میزان بروز به 0.8 درصد کاهش می یابد، بین سه ماهگی و بزرگسالی، میزان بروز نهان بیضگی تغییر نمی کند. انتظار و عدم اقدام درمانی گزینه مناسبی نیست چرا که عدم نزول بیضه واقعی به ندرت خود به خود پس از سه ماهگی نزول می یابد. گهگاه، بیضه ها که در اوایل دوران کودکی در موقعیت کیسه بیضه (اسکروتوم) مشاهده شده است “صعود” کرده و در واقع به بیضه نزول نکرده تبدیل می شوند.
در حالی که پزشکان در گذشته بر این باور بودند که این یافته ها نشان دهنده خطا در معاینه فیزیکی اولیه بوده است، ولی در حال حاضر صعود بیضه پدیده ای است که به خوبی به اثبات رسیده است. این پدیده در کودکان بزرگتر رخ می دهد. صعود بیضه در کودکان بزرگتر احتمالا نشان دهنده بیضه نابجا است.
نهان بیضگی را بر اساس یافته های فیزیکی و یافته های حین عمل می توان طبقه بندی کرد: (1) عدم نزول بیضه واقعی (شامل داخل شکمی، در ناحیه حلقه داخلی کانال مغبنی و بیضه داخل کانال مغبنی)، که در طول مسیر طبیعی نزول وجود دارد و یک gubernaculum نرمال؛ (2) بیضه نابجا، که یک gubernacular غیر طبیعی دارد؛ و (3) بیضه تحریک پذیر یا انقباض پذیر retractile testicles، که در واقع بیضه نزول کرده است ولی به دلیل تحریک پذیری و انقباض عضلات طناب بیضه، بیضه مرتبا بالا می رود.
مهم ترین دسته ای که هنگام معاینه فیزیکی بیضه بایستی تشخیص داده شد بیضه تحریک پذیر یا انقباض پذیر retractile testicles است، زیرا هیچ درمان هورمونی یا درمان جراحی برای این بیماری مورد نیاز نیست. در حال حاضر حدود 20 درصد از نوزادانی که با نهان بیضگی مراجعه می کنندحداقل یک بیضه غیر قابل لمس دارند. از طریق معاینه حین جراحی، در حدود نیمی از بیضه های غیر قابل لمس داخل شکمی بوده، در حالی که بقیه موارد بیضه غیر قابل لمس محو و ناپدید شده و یا تحلیل رفته اند. تصور می شود بیضه محو شده به دلیل چرخش داخل رحمی بیضه ایجاد می شود.
درد بیضه چگونه است؟
عوارض جدی عدم درمان بیضه پنهان
اگر این عارضه در زمان مناسب (معمولاً قبل از ۱۸ ماهگی) درمان نشود، خطرات زیر فرد را تهدید میکند:
- ناباروری: بیضهها برای تولید اسپرم به دمایی کمتر از دمای بدن نیاز دارند.
- سرطان بیضه: خطر ابتلا به تومورهای بیضه در افرادی که سابقه بیضه نزول نکرده دارند، بیشتر است.
- فتق کشاله ران: معمولاً با این وضعیت همراه است.
- پیچ خوردگی بیضه: به دلیل عدم استقرار درست، احتمال چرخش و قطع خونرسانی وجود دارد.
جراحی ارکیدوپکسی یک عمل ایمن با نرخ موفقیت بالای ۹۵ درصد است. انجام این عمل در سنین پایین خطر ابتلا به سرطان بیضه در بزرگسالی را به میزان قابل توجهی کاهش میدهد و شانس باروری طبیعی را حفظ میکند. به نقل از: Urology Care Foundation
تفاوت بیضه نزول نکرده با بیضه بالارونده
بسیاری از والدین این دو مورد را اشتباه میگیرند. در بیضه بالارونده، بیضه ابتدا در جای خود قرار دارد اما به دلیل رفلکسهای عضلانی قوی به سمت بالا کشیده میشود. اما در بیضه نزول نکرده، بیضه از ابتدا در مسیر شکم یا کانال کشاله ران متوقف شده است.
بیشتر موارد بیضه نزول نکرده به صورت خودبهخودی تا سن سه ماهگی اصلاح میشوند. اگر این اتفاق نیفتد، مداخله جراحی برای حفظ سلامت سلولهای تولیدکننده اسپرم ضروری است، زیرا دمای بالای داخل بدن میتواند به بافت بیضه آسیب بزند. به نقل از: Mayo Clinic
عکس بیضه نزول نکرده نوزاد
درمان بیضه نزول نکرده
درمان قطعی باید ترجیحاً بین ۶ تا ۱۸ ماهگی انجام شود. جراحی ارکیدوپکسی معمولاً به صورت سرپایی انجام شده و کودک همان روز ترخیص میشود.
مراحل درمان: ابتدا محل دقیق بیضه با معاینه یا سونوگرافی مشخص میشود. سپس از طریق یک برش کوچک در کشاله ران، جراح بیضه را آزاد کرده و در جایگاه اصلی مستقر میکند.
مراقبتهای بعد از عمل: طبق دادههای سرچ کنسول شما، سوالات زیادی درباره «تورم بعد از عمل» وجود دارد؛ این تورم طبیعی بوده و ظرف چند هفته از بین میرود.
انجام عمل جراحی پیش از دوسالگی به شدت توصیه میشود، زیرا مطالعات طولانیمدت ثابت کردهاند که حفظ بیضه در دمای پایینتر کیسه بیضه، شانس تولید اسپرم با کیفیت در بزرگسالی را به شکل چشمگیری افزایش میدهد. به نقل از: American Urological Association
تشخیص و درمان زود هنگام بیضه نزول نکرده به حفظ باروری و بهبود تشخیص زودهنگام بدخیمی بیضه کمک می کند. معاینه فیزیکی بیضه می تواند مشکل باشد، لذا در صورتی که نتوان بیضه را در کیسه بیضه لمس کرد حتما بایستی با ارولوژیست مشاوره شود. عدم اقدام درمانی فراتر از یک سال اول عمر توصیه نمی شود زیرا تاخیر در درمان، میزان موفقیت جراحی را کاهش می دهد و احتمالا باعث اختلال در روند تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) می شود. در شش ماهگی، بیماران مبتلا به بیضه نزول نکرده(Undescended testes or Cryptorchidism)باید توسط یک اورولوژیست برای تشخیص و درمان مورد بررسی قرار گیرد. ارجاع زود هنگام به ارولوژیست برای بیضه های غیر قابل لمس دو طرفه در نوزاد یا برای هر کودک با بیماری هیپوسپادیاس (پائین بودن سوراخ خروج ادرار از محل طبیعی خود) و عدم نزول بیضه ها به صورت همزمان ضروری می باشد. درمان بیضه نزول نکرده بایستی بین سن شش ماه تا دو سال انجام شود که درمان شامل هورمون درمانی و یا درمان جراحی می باشد.
موفقیت درمان در هر دو نوع درمان بستگی به موقعیت بیضه ها در هنگام تشخیص دارد. اگرچه جراحی و orchiopexy (پائین آوردن بیضه) بیماران از ابتلا به بدخیمی بیضه محافظت نمی کند، اما این کار به تشخیص زود هنگام بدخیمی بیضه از طریق خودآزمایی بیضه (معاینه بیضه توسط خود) کمک می کند. نهان بیضگی، یا عدم نزول بیضه، معمولا در طی معاینه نوزاد تشخیص داده می شود. تشخیص این بیماری، شناسایی سندرم های همراه، ارزیابی تشخیصی مناسب و ارجاع به موقع برای درمان جراحی توسط اورولوژیست گام های مهمی در جلوگیری از عواقب نامطلوب است.
مقایسه درمانهای جراحی و غیرجراحی برای بیضه نزول نکرده
انتخاب روش درمان بر اساس سن نوزاد و موقعیت بیضه انجام میشود:
درمان غیرجراحی (هورموندرمانی): در گذشته استفاده از تزریق هورمون برای تحریک نزول بیضه رایج بود. اما امروزه مشخص شده که این روش نرخ موفقیت پایینی دارد و ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند.
درمان جراحی (ارکیدوپکسی): این روش استاندارد طلایی درمان است. در این عمل، بیضه به آرامی به داخل کیسه هدایت و فیکس میشود.
مزیت جراحی: موفقیت بالای ۹۵ درصد، امکان معاینه مستقیم بیضه و پیشگیری قطعی از پیچخوردگی.
سوالات متداول
۱. آیا درمان دارویی یا هورمونی موثر است؟ تزریق هورمون در موارد بسیار محدودی ممکن است کمک کند، اما امروزه جراحی به عنوان روش قطعی و اولویت اول شناخته میشود.
۲. اگر فقط یک بیضه نزول نکرده باشد، فرد نابارور میشود؟ خیر، معمولاً یک بیضه سالم برای باروری کافی است، اما ریسکهای دیگر مانند سرطان همچنان برای بیضه پنهان وجود دارد.
۳. هزینه عمل بیضه نزول نکرده چقدر است؟ هزینه بسته به یکطرفه یا دوطرفه بودن و مرکز جراحی متفاوت است.
- 4. مدت استراحت بعد از عمل در کودکان چقدر است؟
معمولاً کودک پس از یک هفته میتواند به فعالیتهای عادی بازگردد.
دکتر محمد جباری جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری تناسلی و فوق تخصص ارولوژی ترمیمی
توفیق
یکشنبه ۷ مرداد ۹۷( 7 سال پیش)
تعداد بازدید: 177
مشاهده پرسش
همیارسیستم